Form Pengaduan Pasien/Masyarakat

A. Identitas pelapor

1. Nama *

2. Nomor HP / WhatsApp *

Hanya angka, 10–15 digit (contoh: 081234567890).

3. Status pelapor *

Pasien Keluarga pasien Pendamping Masyarakat Lainnya

4. Bersedia dihubungi untuk tindak lanjut? *

Ya Tidak

9. Tanggal kejadian

10. Waktu

11. Lokasi / unit pelayanan

12. Jenis pengaduan

Apa yang terjadi? *

Siapa / unit yang terlibat (jika diketahui)?

Apa dampak yang Anda alami?

Menurut Anda, apa yang perlu dilakukan rumah sakit untuk menyelesaikan masalah ini?

Apakah terdapat bukti pendukung?

Tidak ada Foto Video Dokumen Bukti pembayaran Lainnya

Unggah file (opsional)

Maks. 5 file · JPG/PNG/WEBP/PDF · tiap file maks. 5 MB.

Saya menyampaikan pengaduan ini dengan sebenar-benarnya dan bersedia memberikan informasi tambahan apabila diperlukan untuk proses tindak lanjut.

Saya menyetujui pernyataan di atas. *

Nama *

Tanggal *

Tanda tangan *

Tanda tangan di kotak di bawah (gunakan jari atau mouse).